Buat Permohonan Surveilans NKV

Nama Pemohon^*

Email Pemohon^*

Nama Perusahaan Pemohon^*

Nomor Telepon Pemohon^*

WhatsApp PIC (Person In Charge)^*

Jenis Usaha^*

Alamat

Kabupaten / Kota^*

Kecamatan^*

Kelurahan / Desa^*

Alamat Unit Usaha^*

Kelengkapan Berkas

Scan KTP^*

Scan Surat Keterangan Domisili^*

Scan Izin Usaha^*

Scan Pernyataan Bermatrai Yang Menerangkan Dokumen Benar/Sah^*

Surat Permohonan^*

Scan NPWP Unit Usaha Produk Hewan^*

Scan NIB^*

Scan Surat Kuasa Bermatrai, Bila Diwakilkan

Scan Perjanjian Pengelolaan Usaha Jika Kegiatan Ditempat Orang Lain

Jl. Bhayangkara No.54, Bugis, Kec. Samarinda
Kota, Kota Samarinda, Kalimantan Timur 75121
Telp : (0541) - 743921
Fax : (0541) - 736228
Email : admin@peternakan.kaltimprov.go.id